Risico Management

Ga naar:
       - Het begrip Risico
       - De relative ranking methode
       - Veiligheid is het bewust nemen van een aanvaardbaar risico.
       - Het individuele risico
       - Het groepsrisico
       - Een risico analyse maken
       - Tripod


Inleiding

Hoe vaak horen we iemand niet zeggen: “Als ik dat van te voren had geweten dan, .… Maar in de praktijk staan we niet of nauwelijks stil bij wat er allemaal mis kan gaan: ongevallen horen er nou eenmaal gewoon bij. Iedere keer dat we in de auto of op de fiets stappen om naar het werk te rijden is er een kans dat het fout gaat. Het lijkt wel alsof we als persoon, door een bepaalde gewenning, niet meer in staat zijn risico’s goed in te schatten laat staan deze risico’s doelmatig beheersen.


Het begrip Risico

In ons dagelijks taalgebruik wordt risico vaak in verband gebracht met het woord gevaar. Hoe groter het gevaar, hoe groter het risico. Het risico van een situatie die tot een catastrofe kan leiden wordt hoger ingeschat dan situaties die kunnen leiden tot persoonlijk letstel of schade. Zo lijkt vliegen gevaarlijker dan autorijden. Maar klopt dit wel? Op de weg gebeuren immers meer ongelukken dan in de lucht. Risico’s zijn afhankelijk van de aard van het werk, de werkplek, de werkplekomgeving, de condities waaronder het werk moet worden uitgevoerd en de complexiteit van het werk (de hoeveelheid onderaannemers die het werk uitvoeren).


1. De kans dat een ongeval plaats zal vinden
2. Het effect of omvang van het ongeval.


De grote van een risico wordt bepaald door kans en effect. Dit betekent ondermeer dat we risico’s met een grote kans op een klein effect even serieus moeten nemen als de risico’s met een kleine kans op een groot effect.


De relative ranking methode

De relatieve ranking methode is een instrument dat gebruikt wordt om de ernst van verschillende risico’s te bepalen en te vergelijken. De relatieve ranking methode vindt plaats nadat er een opsomming is gemaakt van alle mogelijke scenario’s die tot een bepaald (ongewenst) effect zouden kunnen leiden. Vervolgens worden de scenario’s gewogen om de ernst ervan en de kans erop te bepalen. De risicoscore laat zich nu berekenen met de formule:


Risico = Effect x Blootstellingfrequentie x Waarschijnlijkheid
(R = E x B x W)

Voor het beoordelen van de variabelen E, B en W maken we gebruik van de indeling zoals deze bedacht is door Kinney en Wiruth:


Effect (E)

E = 1 Gering: pleisterongeval: letsel zonder verzuim, EHBO of (ernstig) hinder
E = 3 Belangrijk: letsel met verzuim
E = 7 Ernstig: blijvend effect (invaliditeit)
E = 15 Zeer ernstig: één dode (acuut of op termijn)
E = 40 Ramp: enkele doden (acuut of op termijn)


Blootstellingsfrequentie (B)

B = 0,5 Zeer zelden (< 1 maal per jaar)
B = 1 Zelden (jaarlijks)
B = 2 Soms (maandelijks)
B = 3 Af en toe (wekelijks)
B = 6 Regelmatig (dagelijks)
B = 10 Voortdurend


Waarschijnlijkheid (W)

W = 0,1 Bijna niet denkbaar
W = 0,2 Praktisch onmogelijk
W = 0,5 Denkbaar maar onwaarschijnlijk
W = 1 Onwaarschijnlijk maar mogelijk in een grensgeval
W = 3 Ongewoon
W = 6 Zeer wel mogelijk
W = 10 Te verwachten


Deze methode is vooral bedoeld om verschillende risico’s te vergelijken. Het product van de formule (de risicoscore) is dan ook geen getalsmatige grootheid en heeft slechts relatieve waarde (vandaar ook de naam: de relatieve ranking methode).

De relative ranking methode of de indeling van Kinney en Wiruth is echter slechts één manier om een risico te beoordelen. Vaak wordt in plaats van te rekenen gebruik gemaakt van een Kans/Effect matrices zoals hieronder is afgebeeld. Let wel er zijn verschillende matrices voorhanden.


Veiligheid is het bewust nemen van een aanvaardbaar risico.

De grote vraag blijft echter wat is aanvaardbaar?

De Nederlandse overheid hanteert twee begrippen om de ernst en aanvaardbaarheid van risico’s uit de drukken:

      1. het individuele risico
      2. het groepsrisico


Het individuele risico

Het individuele risico is het risico dat één willekeurige individu loopt omdat hij of zij toevallig in de buurt van bedrijf woont, dat activiteiten uitvoert met een ernstig risico, bijvoorbeeld ontploffingsgevaar of vergiftigingsgevaar.

Iedereen begrijpt hoe moeilijk het is vast te stellen wat je nu een ‘aanvaardbaar risico’ mag noemen: iedere dode is immers één te veel! Om toch tot een norm te komen is gekeken wat onder ’normale’ omstandigheden de kans is, dat een willekeurig persoon komt te overlijden. De norm voor het individuele risico is dus afgeleid van de Nederlandse overlijdensfrequentie (de hoeveelheid mensen van een bepaalde leeftijdsgroep dat jaarlijks komt te overlijden).

Deze overlijdensfrequentie is het laagst voor de leeftijdsgroep 10-14 jarigen: jaarlijks overlijd in Nederland 1 op de 10.000 10-14 jarigen. Omdat het uitgangspunt is dat de overlijdensfrequentie nauwelijks beïnvloed mag worden door economische belangen, is vastgesteld dat het individueel risico maximaal 1% mag afwijken van de laagste overlijdensfrequentie: dat van 10-14 jarigen. Een kans van 1 op een miljoen per jaar.

Binnen het gebied met risiconiveaus hoger dan 1 op miljoen per jaar wordt geen nieuwe bewoning toegestaan. Echter omdat deze norm voor grote problemen zou zorgen bij bestaande situaties heeft men daar de norm verlaagd tot 1 op 100.000.


Het groepsrisico

Naast het individueel risico is er ook een norm gehanteerd voor het groepsrisico: de kans dat een grote groep mensen iets overkomt. Oftewel de kans dat een willekeurig grote groep mensen, die toevallig op het verkeerde moment op de verkeerde plek zijn, iets ernstigs overkomt. Zo geldt er voor een LPG tankstation dat eens in de 100.000 jaar een ramp met 10 of meer slachtoffers acceptabel is.

Nu lijkt het erop dat met bovengenoemde normen een eenduidige grens is vastgesteld. In de praktijk blijkt deze grens echter minder eenduidig te zijn. Hier zijn verschillende oorzaken voor: ten eerste het berekenen van kansen is erg complex, er worden verschillende aannames gedaan en de uitkomsten van verschillende berekening kunnen grote verschillen tonen. Daarnaast spelen economische belangen, evenals de publieke mening, altijd weer een belangrijke rol. Na de vuurwerkramp in Enschede, zijn de regels ten aanzien van het opslaan van vuurwerk aangescherpt. Na de Nieuwjaarsbrand in Vollendam en de Schipholbrand zijn de eisen en controles op horeca en gevangenissen verscherpt.


Een risico analyse maken

Om een goede risico analyse te kunnen maken moet worden geleerd om in risico’s te denken. Een Risicoanalist is als het ware een professionele doemdenker. Hij probeert zich continu een voorstelling te maken van wat mis zou kunnen gaan. Omdat het van belang is alle risico’s te onderscheiden moet hier de nodige tijd voor uitgetrokken worden. Ter illustratie: neem het volgende doemscenario voor ogen:

‘Iemand raakt ernstig bekneld door een heftruck.’

De eerste vraag die een risico analist moet stellen is: hoe kan een dergelijk ongeval ontstaan?

Er zijn dan tal van mogelijkheden:
      • Iemand staat op een pallet op de vork
      • Iemand rijdt mee naast de bestuurders stoel
      • De heftruck valt van een laadperron
      • De heftruck kantelt door verkeerde last
      • Uitzicht wordt belemmerd door vracht
      • Plotseling achteruitrijden
      • Rijden tussen stellingen door
      • In- en uitgangen benaderen
      • Rem weigert, etc. etc.


Het zal nu duidelijk zijn waarom het uitvoeren van een goede risico analyse zo tijdrovend is. Immers om een volledig beeld te krijgen moeten tal van scenario’s de revue passeren. Er moet een voorstelling worden gemaakt van een reeks van gebeurtenissen die bij kunnen dragen tot een onveilige situatie. Ook de risicobeperkende maatregelen en het falen hiervan moet in de analyse worden meegenomen.


Tripod

Hebben we eenmaal alle risico’s in kaart gebracht dan is het van belang om passende maatregelen te treffen om ongevallen te voorkomen. Een belangrijk gegeven hierin is dat bij vrijwel elk ongeval ‘de menselijke factor’ een belangrijke rol speelt. Het Tripod concept toont ons een theorie over het ontstaan van ongevallen waarbij de nadruk in plaats van op de menselijke factor op de organisatie wordt gelegd.


We weten dat de mens nu eenmaal niet onfeilbaar is. Mensen maken fouten. We noemen dit het menselijk falen. Er zijn verschillende vormen van menselijk falen:

 Lap:


  Een werknemer kan onbedoeld een handeling
  verrichten door even niet op te letten of afgeleid te worden

 Slip:


  Een werknemer kan onbedoeld een fout maken
  (bijvoorbeeld: het gaspedaal i.p.v. de rem bedienen of onbedoeld op een noodstop leunen)  

 Mistake:


  Ook kan een werknemer een handeling volgens plan
  uitvoeren maar het plan is fout, of de situatie werd verkeerd beoordeeld

 Violation: 


  Tot slot kan een werknemer bewust iets verkeerd doen omdat men meent
  dat de gevolgen (voor hem of haar) beperkt zullen blijven of zelfs wenselijk zijn


Er zijn een drietal, meest voor de hand liggende oplossingen, om menselijk falen of althans de gevolgen van menselijk falen te beperken:
      • Toezicht
      • Instructie
      • Technische maatregelen, zo beveiligen dat het onmogelijk wordt fouten te maken


Echter het geen van deze oplossingen biedt garantie. Zowel de mens als machine is niet 100% betrouwbaar of veilig te krijgen. Wat dan? willen we toch de veiligheid verbeteren moeten we het elders zoeken. Ondanks dat de mens of menselijk falen vaak een directe oorzaak is van vele ongevallen spelen er meer factoren een rol. We noemen deze achterliggende oorzaken ‘latente factoren’. Het zijn de factoren die bepalen of de omstandigheden ons ongunstig gezind zijn of niet. Het volgende voorbeeld maakt een en ander duidelijk:


De vuurwerkramp in Volendam heeft geleid tot vele doden, vele ernstige verwondingen en veel leed. De directe aanleiding van de vuurwerkramp was het afsteken van vuurwerk op oudejaarsnacht in een discotheek. De oorzaak valt dus te bestempelen als ‘menselijk falen’. Echter de latente factoren zoals: teveel mensen in één ruimte, drankgebruik, de aanwezigheid van vuurwerk, de aanwezigheid van brandbare kerstversiering en brandbare kleding, vergrendelde vluchtroutes en ontoereikende blusmiddelen waren reeds lang voor het optreden van de directe oorzaak, het afsteken van vuurwerk, aanwezig. Door het tijdig elimineren van de latente factoren had de ramp mogelijk voorkomen kunnen worden. Het elimineren van de directe oorzaak was waarschijnlijk niet mogelijk.


Nu zijn er in bijna elke werkomgeving voldoende latente factoren om een ongeval te veroorzaken. Murphy’s law leert ons dat in een bepaalde situatie waarbij de kansen gelijk lijken empirisch bepaald kan worden. De kans dat iets fout gaat is groter dan de kans dat iets goed gaat. Een voorbeeld om Murphy’s law te illustreren: de kans dat een boterham met pindakaas, wanneer je deze per ongeluk laat vallen, met de besmeerde kant naar beneden valt, is groter dan andersom. Met andere woorden: de neiging tot het ontstaan van chaos is groter dan die tot het creëren van orde. Al met al betekent dit dat zolang latente factoren aanwezig blijven, er vanzelf een keer iets mis gaat.


Basisrisicofactoren

Het is noodzakelijk om de onderliggende oorzaken van mogelijke ongevallen in een vroeg stadium te ontdekken en risicoreducerende maatregelen daarop af te stemmen. Om inzicht te krijgen in deze onderliggende oorzaken wordt vaak gebruik gemaakt van het Tripod concept en de zogenaamde “Basic Risico Factoren” van Jop Groeneweg, psycholoog aan de Universiteit Leiden. De universiteit werd eind jaren tachtig door Shell benaderd omdat, ondanks veel inspanningen, er nog veel te veel ongelukken gebeurden bij Shell. Samen met de universiteit van Manchester begon men “eindeloos” ongevallen te analyseren. Hier kwamen uiteindelijk de elf Basis Risico Factoren uitrollen. “Ongevallen blijken verwant: Rampen gebeuren als het met een of meer factoren niet goed zit binnen een bedrijf. Bijvoorbeeld tegengestelde doelen. Als een bedrijf officieel hoogdravende doelstellingen heeft, maar in werkelijkheid alleen maar naar de winst kijkt, gaat het mis. Met Basic Risico Factoren wordt de nadruk gelegd op de onderliggende oorzaken die aan de basis liggen van soms onschuldig lijkende begin-gebeurtenissen, maar grote gevolgen kunnen hebben.


11 basis risico factoren die de kans op een ongeval beïnvloeden:
      1. Ontwerp van de installatie, apparatuur en gereedschap.
      2. De kwaliteit van de apparatuur en gereedschap.
      3. De begrijpelijkheid, correctheid en aanwezigheid van instructies en procedures.
      4. De fysieke werkomstandigheden zoals temperatuur en lawaai.
      5. Dagelijks onderhoud (orde en netheid) van de werkplek.
      6. Geoefendheid en ervaring medewerkers.
      7. Tegenstrijdige doelen (veiligheid versus productie).
      8. Communicatie.
      9. De structuur van de organisatie.
      10. Het management van onderhoud.
      11. De aanwezigheid en werking van beheersmaatregelen en beveiligingen.